A CSECSEMŐK PNEUMONIÁJÁRÓL.
Irta: HEIM PÁL dr. egyetemi magántanár.
Orvosképzés 1914
5. évf. 4-5. füzet. 351-366 old
Megszoktuk már hosszú idők óta a csecsemők nagy nyári mortalitásáról beszelni es főleg a magas hőméréskéket tekintettük veszedelmeseknek a csecsemőkre. Az utóbbi időkben azonban mindinkább előtérbe nyomult annak a megismerésé, hogy a csecsemők halálozási görbéjének nemcsak a forró nyári hónapokban van kiugró csúcsa, hanem másik erős kiemelkedés is tapasztalható ezen a görbén, meg pedig a teli hónapokban, es ezen kiemelkedésnek oka, hogy igen nagy számú csecsemő esik áldozatául a teli hónapokban a legutak hurutos es gyulladásod megbetegedéseinek.
Peiper, Moll stb., nálunk Berend mutatott reá a csecsemők nagy teli halálozására, a mely nem marad mögötte a forró nyári hónapokban észlelhetőnek, sőt akárhányszor túlhaladja azt. A mint Berend kimutatta 1902. es 1906-ban Budapesten több csecsemő halt el a téli hónapokban, mint a nyáriakban.
A bélhurutok es a légzőszervek hurutja az a két megbetegedés, a mely determinálójáig hat a csecsemők halálozási szamara, es ha eredményesen akarunk küzdeni a nagy csecsemő mortalitás ellen, e két megbetegedés ellen kell küzdelmüket irányítani. A mint látni fogjuk a továbbiakban, a küzdelem a kétfelé megbetegedési csoport ellen egységes, mert ép úgy mint nyáron az annyira rettegett hasmenés nem szedi válogatás nélkül áldozatait, hanem úgyszólván kizárólag oly csecsemőknél lep fel gyilkos alakjában, a kik valamifele táplálkozási artalomban szenvednek, ép úgy telén a legutak hurutos bántalmai ugyancsak e fajta csecsemőknél folynak le súlyosan és terjednek le a melybe. Amig a hurut a felső légutakra szorítkozik, addig a prognózis általában jó, de mindjárt kétes lesz, ha a finomabb es a legfinomabb hörgőkre terjed le és ha az alveolusok is belevonatnak a bántalom körébe. Már az egészséges csecsemőre is jellegzetes, hogy a hurutos bántalom nagy tendenciával bír, hogy lefele terjedjen. Hogy ez igy van, azt több körülmény segíti elő. A csecsemőnek igen felületes a légzésé, a lélegzési traktus igen rövid, a csecsemő természetes helyzete a folyton háton való fekvés, a legenyhibb megbetegedés erősen befolyásolja a közérzetet, az étvágyat stb. A legbanálisabb nátha lazát okoz, étvágytalanságra vezet, parenteralis hasmenést okoz. Ez utóbbi a táplálkozási folyamatra vonatkozó tünetek a legsúlyosabban oly csecsemőkön lépnek fel, kik valamely táplálkozási ártalomban szenvednek. Ha még tekintetbe vesszük azt is, hogy amint azt mindjárt bővebben ki is fogjuk fejteni, a táplálkozási zavarok, minden bakteriális fertőzés nélkül is, kepések a csecsemők tüdőjében, tisztan cirkulációs zavarok által beszűrődéses gócokat létesíteni, akkor könnyen be fogjuk láthatni, hogy épen az e fajta csecsemők élete a legveszélyeztetettebb e tekintetben, és hogy ily csecsemőnél a legbanálisabb nátha prognózisa sem feltétlenül jó, mert nem tudhatjuk, hogy a mai coryza vajon nem tracheitis holnap, és nem-e pneumonia két nap múlva.
A csecsemőkori pneumoniak az esetek túlnyomó többségében nem primerek. A genuin, a croupos pneumonia a csecsemőkorban aránylag ritka. Spiegelberg a gráczi klinika 1897 évi anyagát állította ősszé és azt találta, hogy az első életév 90 secunder pneumóniájára 8 genuin esett, még pedig az első évnegyed 45 secunder pneumóniájára genuin. Még jobban eltolóik ez az arány, ha a heveny fertőző megbetegedések, a kanyaró, a szamárhurut, a diphtheria kapcsán fellépő pneumoniakat is figyelembe vesszük.
Hogy a secunder pneumonia miért oly gyakori a csecsemőkorban, azt rögtön megértjük, ha figyelembe vesszük, hogy főleg két bántalomhoz csatlakozik. Az egyik a táplálkozási zavarok, a másik az úgynevezett ≪Grippe≫, a téli hónapok par excellence megbetegedése.
A ≪Grippe≫ (helyes magyar elnevezést nem tudok reá) klinikailag egységes megbetegedés, de bacteriologiailag nem az.
Heveny infectiosus hurut, a mely szigorúan véve nem specifikus megbetegedés, hanem tulajdonképpen többfelé baktérium által előidezett hasonló klinikai tünet csoport. A leggyakrabban az influenza bacillusa a kór okozója, de elő idézheti a pneumococcus, a Pfeiffer-féle micrococcus catarrhalis, a streptococcus stb. is. A váltakozó kórokozó a valószínű magyarázata annak, hogy miért van különbség az egyes években észlelhető esetek lefolyásában. Vannak évek, a melyekben a légutak hurutos bántalmai feltűnően rosszakaratúak, (ilyen pl. az 1914-es év) és tapasztalataink szerint ilyenkor főleg az influenza Bacillus szerepel kórokozó gyanánt, míg a Pfeiffer-féle micrococcus aránylag sokkal benignusabb. Azt is tapasztalhatjuk akárhányszor, hogy egy és ugyanazon tél két különböző szakában a hurutos infectiok különböző charakteruek, pl. a kezdeten aránylag benignusak, a végén malignusak, vagy fordítva. Az ily esetekben a csecsemő-osztályokon, kórbonctani intézetekben végzett vizsgalatok kimutatták, hogy az esetek túlnyomó részében a tél kezdetén más volt a kórokozó, mint a végén. Vagyis a légutak hurutos bántalmainál a prognozist illetőleg a csecsemők táplálkozási állapotán kívül a hurutos infekció természetének is nagy szerepe van. E két faktoron kívül még a csecsemő konstitutiojanak is nagy a jelentősége, amennyiben az exsudativ konstitutioju és a rachitises csecsemő különösen veszélyeztetett.
Végre határozott befolyással bír a ≪Grippe≫ lefolyására az orvosi kezelés is, mert épen e bántalom gyógyításában rendelkezünk oly eszközökkel és eljárásokkal, a melyeket a kellő időben és kellő módon alkalmazva, úgyszólván a halál torkából ragadjuk ki a már elveszettnek hitt csecsemőt.
A csecsemőkori pneumoniakat 3 csoportba oszthatjuk.
I. A paravertebralis hypostatikus pneumonia.
II. bronchopneumonia és a tőle el nem választható bronchiolitis.
III. A croupos pneumonia.
I. A paravertebralis hypostatikus pneumonia.
A paravertebralis pneumoniak főleg táplálkozási zavarok kapcsán lépnek fel. A leggyakrabban az idült, a sorvadáshoz vezető táplálkozási zavaroknak képezik igen kellemetlen komplikációját, és akárhányszor megakasztjak a szépen induló reparatiot, de csatlakozhatnak a heveny és subakut táplálkozási zavarokhoz is, még pedig az esetek többségében már a heveny tünetek elmúltával, úgy hogy akárhányszor, ha az anamnézist nem vesszük fel pontosan, e pneumoniak úgy szerepelhetnek, mint önállóan fellépő pneumoniak.
Hogy a táplálkozási zavarok folyamán fellepő pneumoniak mily gyakoriak, annak bizonyítására Muller számadatait citálom, aki 1,500 csecsemőkori pneumoniat 1000 bonczolattal állított ősszé, és azt találta, hogy ezeknek 73-a táplálkozási zavarokhoz társult secundar pneumonia volt.
A paravertebralis pneumoniakat főleg Cherny es Moser, Bartensiein es Tati a, Sevestre es Marfan tanulmányozta, es a továbbiakban én is az ő leírásukhoz és vizsgálataikhoz ragaszkodom.
Az e fajta pneumoniak első klinikai tünete a légzési szám szaporodása és a thoracalis légzés. A kopogtatás ebben a stadiumban kevés támpontot nyújt, a kopogtatási hang többé-kevésbé dobos színezetű, de tompulat nem mutatható ki. Hallgatódzásnál is negatív eredményt találunk, mivel bronchitises jelenségek nem vezetik be a pneumoniat.
Érdekes, és figyelemreméltó Berend észleleté, hogy igen gyakran napokkal megelőzi a pneumonia fellépését erős súlyesés. Sok esetben a hőmérsék hirtelen, de mulólag felszökik.
A köhögés egyáltalában hiányzik e stádiumban. Ezt könnyen megérthetjük, ha elgondoljuk, hogy mire szolgál a köhögés és mi váltja ki azt. Tudjuk, hogy a köhögés arra szolgál, hogy a gégében, a légcsőben és a nagy hörgőkben felgyülemlett váladékot, idegen testet kiküszöbölje. A gége bemenet, a gége egész belső felülete, a légcső és a bifurcatio helyének hátulsó fala, azok a helyek, amelyeknek izgalma köhögést vált ki. A finomabb bronchusokból azonban nem a köhögés távolítja el a váladékot, hanem a csilló mozgások. A hámsejtek csilló szőrei továbbítják a tracheába a bronchusokban levő izzadmányt, ahonnan a köhögés távolítja azt el.
A paravertebralis pneumoniak, amint már említettem, nem a bronchitisek kapcsán lépnek fel, hanem magukban az alveolusokban kezdődnek, és addig nem is lép fel köhögés, amíg nem kezdődnek el oldódni, amig az oldódó izzadmányt, a bronchiolusok és bronchusok csilló szőrei nem továbbítják a tracheaba.
A beszűrődés eleinte kis helyekre szorítkozik, és ez az oka, hogy a kopogtatás negativ eredményt ad, mivel a vicarialo emphysema dobos kopogtatási hangja elfedi a tompultat.
De idővel több ily gócz összefolyhatok és elfoglalhatja az egész lebenyt is, amidőn lobaris pneumoniat utánozhat.
Ebben az első stadiumban amidőn a szapora légzésen (60—80—1oo) és a thoracalis típusú légzésen kívül semmiféle tünet nem irányítja a figyelmünket a tüdőre, van egy symptoma, amelynek jelenlété feljogosít a pneumonia diagnózisára.
Ezen Czerny es Moser által hangsúlyozott tünet, amelyet Seiffert már 1837-ben leírt, a mellkasnak mellfelé való erős elő domborodása, előboltosodása. Ez az elődomborodás oly kifejezett, hogy az exspirium alatt is észlelhető. E helyen hangosabb sonoros kopogtatási hang is nyerhető.
A mellkas ezen elő domborodása sokáig fennáll, es megmarad egy ideig a pneumonia gyógyulása után is. Oka, amint azt Bartenstein és Tada kifejtette a következő: ha a csecsemő a légzési felület kisebbedése folytan kénytelen a légzését fokozni, akkor egyrészt szaporítja a légzési számot, de másrészt működésbe hozza a vállöv kisegítő légző izmait is, mivel nem képes, mint a felnőtt a mellkasi űrt a bordák emelésével megnagyobbítani, és akkor a váll izmának húzása elő domborítja a mellkas mellső felületét. Szerepel e mellett még az is, hogy a tüdő erősen vérrel telt, és mint erectilis szerv szerepel. Valódi volumen pulmonum auctum fejlődik.
Ugyancsak ez a magyarázata egy másik tünetnek, a melyet gyakran észlelhetünk a csecsemőkori pneumoniak kapcsán. Akárhányszor észlelhetjük, hogy a pneumóniás csecsemő erősen hátra szegzi a fejet, és ebben a helyzetben fixalja, úgy hogy azt hihetnők, hogy a tarkó izmok görcs által contrahálodtak, és ebből meningealis komplikációra következtethetünk.
Pedig ez a helyzet is arra szolgál, hogy a gerinczoszlop előre domborításával a mellkasfal is domborodjék elő, és igy a mellkasi ür megnagyobbodjék, másrészt igy a kisegítő légzési izmok stabilabb hypomochliont nyernek.
E stadium rövidebb fennállása után, egyik-másik gócz oldódni kezd, és ekkor újabb tünetek lépnek fel. Ilyen tünet a köhögés, majd a rendetlen láz. A láz sohasem állandó, sem nem szabályosan emittáló, úgy hogy a hőmérsék fontos differential diagnózisos momentum egyrészt a genuin, másrészt a tuberculosisos pneumoniaval szemben. E későbbi szakban a tüdő felett kimutatható physikalis jelek is kifejezettek. Mindkét oldalt, vagy csak jobb oldalt, hátúi, alul a gerinczoszlop mellett finom crepitatio lép fel, amely felfele terjed. E helyen tompulttá lesz a kopogtatási hang.
A pulsus 140—160.
Ha a pneumonia a gyógyulásba megy át, a góczok lassanként oldódnak, a finom zörejek helyet durvábbak foglaljak el, a köhögés lazábbá válik, és lassan eltűnnek az összes kóros jelek, csak az elődomborodó mellkas marad meg még hosszabb ideig, vagy pedig a kórkép átmegy chronikus bronchopneumoniaba, amely aztán hetekig fennállhat. Ha ellenben a szív ereje csökken, akkor a halál a következőképp áll be: a szív erejének csökkenésével a bőr sajátságosan fakó színűvé válik, a perifériás testrészek és az ajkak cyanosisosak lesznek. A sclerák is feltűnően kékes színűek. Evvel kapcsolatban a végtagok izomzata ellazul, a csecsemők teljesen mozdulatlanul fekszenek, csak a mellkas erőltetett mozgása árulja el, hogy van még élet a betegben.
A felemelt kar vagy láb bénultan hanyatlik vissza. Majd hirtelen tüdővizenyő fejlődik, az erőltetett légzésnél az orrból és a szájból vizes, habos nyál ürül, a szív megáll, és bekövetkezik a légzési csend is. Vagyis a paravertebralis pneumonianal a veszély a szív részéről várható.
Ominosus jel, ha a szívhangok tompává válnak. Rendesen az első hang veszti el hamarabb az élességet, és az elkerülhetetlen vég előtt nem is hallható már.
Mielőtt az e fajta pneumoniak aetiologiajara kitérnénk, pár szóval foglalkoznunk kell a bonczlelettel. A localisatiot illetőleg, amint már a klinikai vizsgalat is kimutatja, a pneumoniak mindig a tüdő hátsó, a gerinczoszlop mellett fekvő részen kezdődnek.
Gregor vizsgálatai szerint a pneumoniak a hilus környékéről indulnak ki, és oldalt terjednek, és csak hosszú fennállás után vonatik a bántalom körébe a tüdő oldalsó része, s igen ritkán a mellső része. Steffen is azt találta, hogy a pneumoniak a gerincoszlop mellett csík szerűen keletkeznek, és e csik szélesedik oldalfele egészen az angulus costarumig, amiért is Steffen a pneumoniakat ≪csikszerű≫ pneumoniaknak (Streifen-pneumonie) nevezte el. Ami magát a kóros elváltozást illeti, azt Bartenstein és Tada igen gondos vizsgálatai után a következőképpen jellemezhetjük: a bántalom első stádiumában az egész tüdő erősen hyperaemias, különösen vérrel teltek az interalveolaris kapillarisok és énácskák.
A legkifejezettebb a hyperaemia a hátsó paravertebralis tájon. A bronchusok capillarisai sohasem oly inficiáltak mint az alveolusok, és az interalveolaris septumok capillarisai. Egy későbbi stádiumban vérzéseket észlelhetünk a tüdő hátsó részében, a septumokon és alveolusok űrében. Ezek a vérzések kis területekre, egynehány alveolusra szorítkoznak, de idővel több ily terület összefolyhat.
Majd gömbsejtes infiltratio lép fel az interalveolaris szövetben és az alveolusokban. Ezen körülírt góczokban fellépő infiltrációs alveolus részletek között hyperaemias, de különben normális tudó szövet van.
Az infiltrációs góczok növekszenek, majd összefolynak, és igy nagyobb területeket foglalnak el. A bronchiolusok és a bronchusok kezdetben exsudatum mentesek, de idővel, amidőn az alveolusok infiltratioja nagyobb területekre terjed, a bronchusokban is észlelhető eleinte kevés izzadmány, a mely azonban mindinkább növekszik, úgy hogy végre a kisebb bronchusok annyira kitöltöttek sejt törmelékekkel, hogy egyes helyeken a bronchialis epithelium, sőt a bronchialis fal is elpusztul. A kisebb infiltrációs góczok rendetlenül szétszórtak a tüdők hátsó felületének alsó két harmadában, a nagyobb területeknek praedilectios helye azonban a hilus környéke, és a tüdő hátsó külső széli részleté.
Mivel a paravertebralis pneumoniak előrement coryza és bronchitis nélkül lépnek fel, és mivel gyomor és bélzavarok kapcsán keletkeznek, már eleve is valószínűtlen, hogy ezen pneumoniak úgy keletkeznek, hogy az infekciós agens a légutakon keresztül hatol be a tudőbe. Theoretikusan egy másik útra kellett gondolni, még pedig a haematogen-útra, és valóban Cherny es Moser, valamint számos francia szerző azt állította, hogy ezen pneumoniak embóliás infectiok által jönnek létre.
Nézetük támogatására felhozták, hogy ezen pneumóniáknál a tüdő szövete élesen határolt kicsiny infiltratios góczokkal van telve, amelyek között ép, de emphysemas alveolusok foglalnak helyet. Ezen infiltratios góczok elhelyeződése azonos a miliaris tuberkulumokkal, amelyek ugyancsak haematogen infectio által jönnek létre. Ezenfelül gyakran észleltek, hogy a pneumóniával kapcsolatosan nephritis is lépett fel a csecsemőknél, és a vesék mikroszkópos vizsgálatánál azt találtak, hogy a kéreg degenerációján kívül, góc szerűen elrendezett infiltratumok is találhatok, amelyekben kisebb-nagyobb csoportokban mikroorganismusok is voltak feltalálhatok.
Úgy hogy Czerny es Moser felvetette, hogy a gyomor- és bélhurutoknál a baktériumok áthatolnak a bélfalon, belekerülnek a nyirkutakba, innen a ductus thoracicuson keresztül a nagy vénákba, és igy a tüdőbe. Azert kellett nekik ezt az utat felvenniük, mert máj elváltozást nem találtak, már pedig ha nem a nyirokutakba kerülnek bele előbb a baktériumok, hanem a bélrendszerből direkt a vérbe, akkor elsősorban a májban kellene elváltozást okozniuk.
Bármily tetszetős is volt Czerny es Moser hypothesise, Bartenstein és Taden kimutatta, hogy a paravertebralis pneumoniaknak nem ez a keletkezési módja. Először is kimutatták, hogy a pneumoniak fellépésének legkezdetén, amidőn a hypertemia után az infiltráció fejlődni kezd, egyáltalában teljesen bakteriummentes a beteg tüdő részlet. Akárhányszor kiterjedt gyulladásnál nevezett szerzők sem a gyulladásos góczban, sem annak környéken semmifele baktériumot kimutatni nem tudtak. Máskor találtak ugyan baktériumokat, de ezen a helyen nyoma sem volt semmiféle gyulladásos jelenségnek.
A véredényekben sohasem találtak baktérium embóliákat, úgy hogy Bartenstein es Tada nagyszámú és igen fáradságos vizsgálatnak kapcsán arra a konklúzióra jutott, hogy a paravertebralis pneumoniak keletkezesében a bakteriumoknak nincsen szerepe, ellenben a histologiai kép amellett szól, hogy ezen pneumoniak circulatios zavar alapján keletkeznek.
A circulatios zavart a gyomor-bélbántalom idézi elő, még pedig többfelé módon.
Csökkenti a szív erejét, toxicusan hat az érmozgato centrumra, toxicusan ledálja az arteriát, a hasmenés folytán vizet von el a szervezettől és igy az erektől is stb.
Ehhez járul a csecsemőkornak több oly physiologias sajátsága, amilyen a sajátságos mellkasi alkat, a légzés módja, a többnyire háton való fekvés stb., a melyek mind elő segítik, hogy ha mindezen körülmények összejátszásnak, a tüdő hátsó alsó részében stasisok keletkezzenek. Ennek pedig közvetlen következményei:
1. diapedisises vérzések,
2. hogy a kapillarisokban a fehérvérsejtek az edény szélen felgyülemlenek,
3. hogy a szövetekbe transsudatum majd fehérvérsejtek vándorolnak ki.
Vagyis létrejönnek azon elváltozások, amelyeket a paravertebralis pneumoniak különböző szakúban észlelhetünk, és ezért ajánlottak nevezett szerzők az e fajta pneumonak elnevezésére a ≪paravertebralis-hypostatikus≫ pneumonia elnevezést, hogy ezáltal is hangsúlyozzak, hogy a pneumonia előidéző oka a circulatios zavar. Természetesen ezen pneumoniak secunder fertőződhetnek bakteriumok által, ami a lefolyást azután súlyosbítja.
Sőt azt mondhatjuk, hogy ha ezen fajta pneumonia hosszabb ideig fennáll, előbb-utóbb a belégzett levegővel baktériumok kerülnek a lobos góczba és a kezdetben steril pneumonia átmegy egy infectiosus katarrhalis pneumóniába.
II. A bronchiolitis és a bronchopneumonia.
Bár témánk a pneumoniakkal foglalkozik, kénytelenek vagyunk a bronchiolitisre is kitérni, mert e két bántalom alig választható el egymástól. Úgyszólván minden bronchiolitisnel a tüdőben egyik-másik helyen pneumonias gócz is található, viszont súlyos bronchopneumoniak legveszedelmesebb komplikációja a bronchiolitis.
A bronchiolitis vagy capillaris bronchitis a legfinomabb hörgőknek es az infundibulumoknak gyulladása. A nyálkakáhartya duzzanata, a mindig képződő gennyes exsudatum úgyszólván elzárja közvetlen az alveolusok előtt a levegő beáramlásának útját, és mivel e bántalom rendesen mindkét tüdőre, és pedig annak legnagyobb részére terjed ki, a bronchiolitis az életet mindig komolyan és közvetlen veszélyeztető bántalom.
A kapillaris bronchitis rendesen a felső légutak hurutos bántalmaiból fejlődik.
Magas láz vezeti be, a csecsemő nyugtalanná válik, köhögésé gyakoribba lesz, és a légzési szám szaporodik.
Evvel egyidejűleg fellépnek a nehéz légzés tünetei, az orrszárnyi légzés, vagyis az orrszányaknak praeinspiratios kitágulása, a szapora, szakadozott, nyögő légvétel. A dyspnoenak és az orrszárnyi légzésnek a csecsemőkorban igen nagy semiotikus jelentősége van, és mindig eszünkben kell tartanunk Finkelstein thesiset, hogy ≪dyspnoe és orrszárnyi légzés nélkül nincs tüdő béli komplikatio≫. Azért oly fontos ezt el nem felejteni, mert éppen a csecsemőkorra jellegzetes, hogy akárhányszor észlelhetünk eseteket, a midőn a physikalis vizsgálatnál alig tudunk a tüdőkben valamit kimutatni, a csecsemő elpusztul, és a bonczolat kiterjedt gyulladást mutat ki.
Richter 1902-ben összeállította azon 1525 Bécsben hirtelen elhalt egy éven aluli csecsemő boncz leletet, a kik váratlanul haltak el, és igy törvényszéki bonczolat tárgyát kepézték. E csecsemők vagy látszólagos egészség közepette teljesen váratlanul pusztultak el, vagy betegségük a szülök előtt oly enyhének látszott, hogy orvosi kezelést nem vettek igénybe. A bonczolati statisztika a következő csodálatos eredményt adta:
1525 csecsemő közül 1227 acut bronchitisben pusztult el hirtelen, még pedig 296 bronchopneumonias és 320 bélhurutos komplikációval. A legtóbb halva talált csecsemő bronchiolitisben pusztult el. Igen sok csecsemő teljes jólét közepette, hirtelen élkékült, görcsöt kapott és meghalt, a bonczolat pedig kiderítetté, hogy a finom hörgők szürkésfehér nyákdugaszokkal voltak eltömeszelve.
Alig van csecsemőkori megbetegedés amelynél oly váratlan meglepetéseknek lehetünk kitéve mint éppen a légutak hurutos bántalmainál és ez a váratlan és pedig igen kellemetlen meglepetés a bronchiolitis. A dyspnoe és az orrszárnyi légzésen kívül másik jellemző tünete a bronchiolitis fellépésének a hirtelen fellepő sajátságos fakó arcszín.
A legsúlyosabb anaemiaknal, nagy vérveszteségek után látunk csak ehhez hasonló sápadtságot. Azon sápadtságnak pedig nem hirtelen fejlődött anaemia az oka, hanem az, hogy ilyenkor a vérnek nagy része a tüdőben foglal helyet, és igy a perifériára csak kevés vér jut. Volt eset, a melyben, amint a bonczolatnal nyert tüdősúly növekedésből kiszámították, az összes vérnek egy harmadánál nagyobb mennyisége a tüdőben volt.
Növeli ezen anaemianak ijesztő képet a hozzá csatlakozó cyanosis. Az ajkak, a sclerak, az ujj-kupok kifejezetten kékes színűek. E tünetekkel ellentétben a betegség első napján a physikalis lelet aránylag kevés felvilágosítást nyújt.
Kopogtatásnál semmi rendellenességet nem találunk, hallgatódzásnál pedig, ha a csecsemő felületesen légzik, itt-ott bugást es fütyülést hallunk, mély belégzésnél pl. sírás vagy köhögés alkalmával finom hólyagú szörtyzörejeket.
A prognózis felállításánál súlyos hibát követ el az az orvos, aki ilyenkor a physikalis jeleket tartja szem előtt, és ezek alapján állítja fel a prognózisát. Tartsuk mindig szem előtt, hogy ha hurutos infekcióval állunk szemben és azt látjuk, hogy a csecsemő hirtelen fakó színű lesz, ha bármily csekély dyspnoe és cyanosis fejlődik, akkor legyünk résen, mert tudhatjuk, hogy az egész belégzési szerv belevonatott a bántalom körebe, és a csecsemő élete veszélyeztetett.
Vannak esetek, különösen egész fiatal csecsemőknél észlelhetjük ezeket, amidőn a látszólag ártatlan, a közérzetet alig zavaró náthából órák alatt: halálos bronchiolitis fejlődik. E tekintetben főleg az exsudativ és a rachitises csecsemők a legveszélyeztetettebbek. A bronchiolitis hirtelen fellépése, és különösen az a körülmény, hogy amint azt a therapianál bővebben ki fogjuk fejteni, olyan eljárásokkal, amelyekkel sikerül a jobb szív munkáját megkönnyíteni (vér elvonás, mustár borogatás) sok esetben mintegy varázsütésre megszüntethetjük a bronchiolitist, és büszkén mondhatjuk, a halál torkából kiránthatjuk a már-már haldokló csecsemőt, azt mutatja, hogy a bronchiolitist, mint a tüdő hirtelen fejlődő ödémáját foghatjuk fel.
A hirtelen fejlődő a legkisebb hörgőkre kiterjedő bronchitis, a hörgők eltömeszelése folytan létrejövő atelektasiák azok, amelyek a tüdőbéli circulatiot megnehezítik, és fokozzak az akadályokat, amelyek a jobb szív munkáját nehezítik meg, és ennek a következménye a hirtelen fejlődő tüdő oedema a ≪capillaris bronchitis≫.
Ha sikerül a jobb szívet tehermentesíteni, ha sikerül az ödémát megszüntetni, akkor egy csapásra meggyógyul a capillaris bronchitis≫, azaz tüdő oedema, ellenben a kis hörgők hurutja tovább is fennáll, de ez korántsem oly súlyos, oly veszedelmes állapot.
Aki egyszer látta azt, hogy a már elveszettnek hitt, fakó, cyanosisos, levegő után kapkodó, úgyszólván haldokló csecsemő, a mustár borogatás, a hidegleöntés, a camphor-injectio, esetleg 2 — 3 pióca alkalmazása után, 1—2 óra múlva kipirul, nyugodtabban légzők, szopik, csendesen elalszik, és másnap csak diffúz bronchitis képét mutatja, nem szabadulhat attól a gondolattól, hogy a bántalomnak az a componense, amely a fent említett súlyos tüneteket kiváltotta, amely tünetek 1—2 óra alatt therapiánkkal megszüntethetek voltak, csakis a hirtelen fejlődő ödémára vezethetők vissza.
A typikusan fejlődő csecsemőkori bronchopneumoniárol nincs sok mondani valónk. Ezen secundar pneumoniak az esetek nagy részében ép úgy folynak le és ép úgy keletkeznek, mint a nagyobb gyermeknél és a felnőtteknél, de meg kell emlékeznünk a ≪grippes ≫ pneumóniákról, a melyek akárhányszor a genuin croupos pneumonia képében folynak le. Észlelhetünk eseteket, a melyekben a bronchitis pár napi fennállása után, hirtelen magas láz, szaggatott köhögés, dyspnoe fejlődik, és a vizsgálatnál, egy egész lebeny kifejezett infiltrációját mutathatjuk ki, valamelyik lebenyre terjedő tompulatot és éles hörgi légzést. A pneumonia 5 — 8 napi fennállás után krisissel oldódik, és ekkor azt észleljük, hogy a pneumoniat bevezető bronchitis továbbra is fennáll, a pneumonia, amint azt Finkelstein mondja, beékelődött a bronchitis közepébe.
Hogy azonban ezen beékelődő pneumoniak nem accidentalisan fellépett croupos pneumoniak, azt az esetleg boncolásra kerülő esetek mutatják. Mert ily esetek sectiojanal Finkelstein azt találta, hogy a kórbonctani kép teljesen megfelel annak, amit a felnőttek influenzás pneumóniájánál, a ≪sejtes≫ pneumóniánál találunk. A beteg tüdő részlet metszési felülete egyenletes, sima, hússzerű összeállása, és a mikroszkópos vizsgálatnál a nagy hyperaemia mellett az alveolaris kötőszövetben erős sejtes beszűrődést találunk, az alveolusokban pedig csak kevés rostonya és genysejt van, ellenben vörös vérsejtekkel és epithelsejtekkel vannak kitöltve. Finkler ezen tüdó lobokat influenzásoknak nevezi. Ezen tüdő lobok tulajdonképpen populárisak, és a klinikailag lobáris localisatio, a bonczasztalon, tisztán felismerhető góczokra bontható szét. Épén ilyen sejtes pneumoniak azok a csecsemőkorban észlelhető pneumóniák, amelyekben a magas láz, köhögés és dyspnoe egy-két napi fennállása után csak igen nehezen és lassan fejlődnek ki a pneumonia physikalis tünetei, a tompulat és a hörgi légzés, valamint idetartoznak azon esetek is, a melyekben a láz megszűnte után még hetekig fennállónak a physikalis tünetek.
Minden gyakorló orvos emlékezni fog oly esetekre, a melyekben a csecsemő láztalan már, jól táplálkozik, színe javul, ellenben egyik lebeny felett változatlanul éles hörgi légzés hallható. Vannak gripposus pneumoniak, amelyekhez súlyos általános tünetek járulnak. Egyik esetben nagyfokú elesettség és depresszió, másik esetben izgalmi tünetek ezek, amilyen a görcsök, strabismus, tarkó merevség stb., úgy hogy már-már meningitisre gondolunk, de a teljes és nyom nélküli restitutio a bizonyítéka, hogy nem meningitis, csak meningealis tünetek voltak ezek.
A pathogenesist illetőleg a capillaris bronchitis és a bronchopneumonia sohasem fejlődik elsődlegesen, hanem mindig a hörgők hurutja előzi azt meg, és a bronchitis terjed lefelé.
A baktériumok, amelyek itt szerepelnek, az influenzabacillus, a staphylococcus, streptococcus és igen gyakran a pneumococcus. Hogy a pneumococcus miért okoz néha genuin croupos pneumoniat, és miért a lefolyásában, a kórbonctani elváltozásban ettől annyira eltérő bronchopneumoniat, arra felelni nem tudunk.
Hogy a bronchitis főleg legyengült rachitises csecsemőknél lesz pneumóniává, hogy gyakori pertussis és kanyaró után, az nem szorul bővebb magyarázatra. Pár szóval ki kell azonban térnünk arra a körülményre, hogy felléphet tuberculosus csecsemőkön is, anélkül, hogy tuberkulosus volna, azaz vannak esetek, amidőn kétségtelenül tbc.-es csecsemőkön makacs, súlyos bronchopneumonia fejlődik, amely nem tuberculosus és meg is gyógyul. Ilyen eseteket közöl Lederer, és esetei közül demonstratióul egyet itt közlök kivonatosan.
T.J. 4 1/2 hónapos csecsemő, kinek édesanyja köhög és haemoptoeban szenved, 1911 nov. 7-en vetetik fel a kórházi osztályra. Az igen satnya, sovány csecsemő súlya 2900 gr. A tarkón, a hónaljban, az inguinalis tájon számos kis mirigy; mindkét fossa supraspinatában tompa kopogtatási hang és hörgi légzés, számos csengő, finom hólyagú szórt zörejjel. Pirquet positiv, 10x15 mm area, a melyből élénkpiros nyirokutak húzódnak a környékre.
Röntgen-vizsgálat megnagyobbodott peribronchialis mirigyeket, és a bal felső lebenyben pontszerű infiltrációkat mutat. Hasmenés. A kórházban a csecsemő nyákos oldattal higított tejet kap, amire a szék javul és a súly görbe emelkedni kezd. Nov. 18-an a súly 3000 g, december 23-an 3800 g, január 21-en 4800 g. Ekkor hasmenés keletkezik, és a súly jan. 28-an 4000 g-ra esik le.
A szék bakteriológiás vizsgálatánál a székben tbc. bacillusok mutathatok ki. Diétás terápiára a szék megjavul, a súly görbe ismét emelkedni kezd. Febr. 14-en súly 4300 g, tüdő lelet egyforma.
Április 27-en súly 5900 g. A tüdő felső lebenyeiben a tompulat és a hörgi légzés fennáll, ellenben a nedves zörejek eltűntek. Május 26-an súly 6300 g, a felső lebenyek felett gyengült légzés hallható. November 12-en súly 9200 g, a gyermek tud állni, kapaszkodva járni. Pirquet erősen pozitív; mindkét felső lebeny felett rövidebb kopogtatási hang és érdes légzés, de semmi zörej ; Március 6-an súly 10,650 g. A Röntgen vizsgálatnál teljesen normális tüdők.
Hasonló észleleteink nekünk is vannak, amelyek szerint kétségtelenül tbc.-es csecsemőknél egyik vagy másik lebeny felett tompulat, hörgi légzés, és igen bő csengő szörty-zörejek voltak hallhatok, emellett magas láz, erős lesoványodás volt észlelhető, úgy, hogy tbc.-es pneumóniát kellett felvetnünk. Hetekig és hónapokig változatlan volt a physikalis lelet, és végre mégis lassan nyom nélkül meggyógyult a folyamat, úgy hogy a fennállott pneumóniát nem tekinthettük specifikusnak.
A terápia szempontjából tudnunk kell, hogy van a csecsemőkorban egy megbetegedés, amely a catarrhalis pneumóniához teljesen hasonló képét ad, és ez a bronchotetania.
Kassowit^ és Lederer tanulmányozta e kórkepet. Spasmophilias-csecsemőknél, néha mint önálló megbetegedés, néha más spasmophilias-tünetekkel egyidejűleg a bronchialis izmok tonikos görcsé lép fel. A görcs folytán az illető bronchusokhoz tartozó alveolusok elzáratnak a légáramtól, a bennük levő levegő felszívódván, atelectasis fejlődik. Azonfelül ép úgy, mint a carpal és pedal spasmusok esetén, a görcsben levő izmok felett a bőr ödémás lesz, úgy itt is a bronchus falába és lumenébe nedv lép ki.
Ennek megfelelőleg azt észlelhetjük, hogy az ilyen csecsemő tüdőjének egyik vagy több lebenye felett tompult kopogtatási hang, hörgi légzés, és számos nedves zörej hallható. Mivel a hőmérséklet felszökik, azonfelül orrszárnyi légzés, nyögő légvét, cyanosis is észlelhető, a külső kép teljesen a hirtelen fellepő bronchopneumoniaé.
A differentialis diagnosis teljes bizonyossággal csakis Röntgen-vizsgalat útján tehető meg, amidőn látható, hogy bronchotetaniánal a spasmusos tüdő részlet minden éles átmenet nélkül megy át az egészségesbe, míg a pneumoniánál az infiltratum igen élesen elhatárolt.
Röntgen nélkül, az anamnesis és egyéb spasmophilias jelenségek alapján egyik-másik esetben helyes diagnosist állíthatunk fel, de a legtöbb bronchotetania a pneumonia diagnosisa alatt fog szerepelni, illetve mivel Lederernek mind a hat esete elpusztult, meghalt.
Bár ha idejében helyes diagnosist csinálunk, narcoticumok adagolásával, esetleg a Berend által ajánlott Magnesium sulfuricum injekcióval, a rögtön megindított phosphoros csuka máj olaj adagolásával, talán egyik-másik esetet mégis megtudnók menteni.
III. A genuin, a croupos pneumonia.
A csecsemőkorban a fentebb leírt kétfelé pneumóniánál sokkal ritkább, és akkor is inkább az első életév vége fele fordul elő.
A physikalis lelet, a lefolyás megegyezik a felnőttnél észlelhetővel.
Aránylag gyakrabban észlelhető a csecsemőkorban a centralis pneumonia, mint a későbbi korban. Prognosisa nem oly jó, mint a későbbi korban, mert aránylag gyakran járulhat hozza valamilyen
septikus vagy pyaemias komplikatio, mint amilyen a gennyes perikarditis, vagy peritonitis, meningitis. Többször volt alkalmam látni eseteket, amidőn a pneumoniahoz gennyes csont vagy ízületi gyulladások társultak, sőt láttam csecsemőt pneumonia kapcsán, súlyos vérzésekkel járó pneumococcus sepsisben elpusztulni.
Vannak esetek, amelyekben a pneumonia lefolyik, kis kiterjedésű fibrinopurulens pleuritist hagyva maga után, a melynek felszívódása csak lassan indul meg, és a reconvalescentia közepén hetek és hetek eltelte után egyszerre csak fellép a gennyes meningitis, amelynek bakteriológiás vizsgálata pneumococcus-meningitist derít ki.
A csecsemőkori pneumoniak therapiaja.
A prophylaxis szempontjából elsősorban a helyes táplálás, mégpedig a női tejjel való táplálás, és a hurutos infekciók meggátlása jön szoba. Minden nemű pneumonia aetiologiajaban a rachitis mint elősegít faktor szerepel, és ennek meggátlása is elsősorban a táplálkozástól függ, azonkívül amint láttuk, a paravertebralis pneumoniak direkt a táplálkozási zavarokhoz csatlakoznak.
A hurutos infekciók szempontjából is elsőrangú fontosságú a helyes táplálkozás, mert a mint tudjuk, a női tej bizonyos fokú immunitást kölcsönöz.
Csecsemő otthonokban mindennapos tapasztalat az, hogy a női tejjel táplált csecsemők ritkábban kapjak el a hurutos infekciókat, és ha az meg is történik, a lefolyásuk náluk sokkal jobb akaratú.
Meg kell tanulnia minden laikusnak is, hogy a nátha, a bronchitis fertőző megbetegedés, és pedig a
csecsemő életet erősen veszélyeztető megbetegedés. A náthára hajlamos felnőtt ép úgy nem alkalmas a csecsemőgondozósra, mint akármilyen fertőző bántalomban szenvedő.
Azt is meg kell tanulnia minden laikusnak, hogyha náthás, nem elegendő ha tartózkodik a csecsemő meg csókolásától, de még abba a szobába se lépjen be, ahol a csecsemő tartózkodik.
Ha az egyik gyermek morbillis vagy scarlatinas, az izolálás egy lakáson belül a legtóbb helyen szigorúan lesz keresztülvivő, de ha a hurutos infekcióért ugyanezt követeli az orvos, a rendes felelet az, hogy ez keresztülvihetetlen, ellenben rögtön nem ütközne ez semmi nehézségbe, ha az anya belátná, hogy a hurutos infekciónak semmivel sincs kisebb veszélyé a csecsemőre, mint a morbillinek. Ha a hurutos infekció már megtörtént, akkor ha ez mint nátha kezdődik, és ez a rendes menete a dolognak, már akkor is fordítsunk rá gondot.
Ne feledjük el, hogy a nátha is leghamarabb egyenletes melegben gyógyul.
Mindenki fontosnak tartja a friss levegőt, a szabadban való tartózkodást, de a náthás csecsemő egyenletesen meleg szobába való.
Kezeljük localisan a náthát. Mi a következő oldatot szoktuk napjában háromszor a csecsemő orrába csepegtetni. Rp. Tonogeni (1:1000) 1,0, Acidi borici 0,30, Aquae dest 9,0.
Táplálkozási zavaroknál fordítsunk igen nagy gondot a szívre. A legkisebb pulzus gyengülésnél adjunk coffeint, digitalist, és igyekezzünk megfelelő diétás terápiával a táplálkozási zavart mentől
hamarabb a javulás útjára hozni. Azonfelül gondoskodjunk, hogy a tüdőt jól szellőztesse a levegő. Tehát a hurutos csecsemőt ne hagyjuk órákig háton feküdni, hanem változtassuk gyakran a helyzetet, hordozzuk, ha nagyobb, ülő helyzetben, ha csak párhetes, a hasán fekve; hagyjuk sírni, mert igy mély levételeket vesz.
Ha a bőr halványulása, a nyugtalansággal változó aluszékonyság és a physikalis vizsgálat azt mutatja, hogy bronchitis van fejlődőben, adjunk Priesnitz-borogatásokat és köptetőket.
Avatkozzunk be azonban mindjárt igen erélyesen ha a cyanosis és a dyspnoenak legelső jelenségei fellépnek. Szerencsere igen erélyesen ható eljárásokkal rendelkezünk, amelyek sokszor csodákat mivelnek.
A célja ezen eljárásoknak, hogy a tüdő vérbőséget megszüntessek.
Elsősorban a mustár borogatás jön itt szoba. E borogatásokkal a tüdőből a bőrbe vonjuk a vért, vénaesectiót végzünk a bőrbe.
Az eljárás a következő: két marék mustár lisztet kendőbe téve, beajztatunk egy fazék langyos vízbe. A víz ne legyen sem egész hideg, sem forró. Addig áztassuk a mustár lisztet a vízbe, a meddig a víz olyan erős nem lesz, hogy fölije hajolva, a szemünket a könnyezésig csípi.
Ekkor adjunk evvel a mustáros vízzel a csecsemőnek törzs borogatást egy óra hosszáig.
Egy óra múlva vegyük le a borogatást. Ekkor, ha kellő hatása volt a borogatásnak, a bőr rákvörös.
Most igyekezzünk fenntartani az igy elhallott hyperaemiat, azáltal, hogy adjunk a
csecsemőnek 10 perczenként váltogatva ismét egy óra hosszáig forrásvizes borogatásokat.
Ajánlatos a borogatás kezdete előtt egy kamfor-injectiot adni a csecsemőnek.
Tudvalevőleg a kamfor a perifériás ereket tágítja, azonfelül izgatólag hat az agyra, jelesen a légző centrumra. A mustár borogatást csakis az orvos adhatja meg. Nem szabad ezt a szülőre bízni.
Az egész procedúra alatt az orvosnak ott kell ülnie a betegnél, mert két kellemetlen incidens jöhet közbe, az egyik a szív gyengesége, a másik valamely manifest spasmophilias jelenség.
Mind a két esetben rögtön ki kell venni a csecsemőt a borogatásból.
A borogatás után akárhány esetben minden jobbra fordul.
A légzési nehézség megjavul, a csecsemő megnyugszik, csendes álomba merül, amelyből felébredve, jól táplálkozik, a physikalis jelek is enyhülnek, a betegség megtört, a gyógyulás fele fordult.
Megesik, hogy a kezdeti javulást másnap rosszabbodás váltja fel, ilyenkor megismételhetjük a mustár borogatást. Ominosus jel azonban, ha a bőr nem pirosodik ki, a hőmérsék feljebb szökik, ha a
nyugtalanság, a dyspnoe, a cyanosis változatlan. Ilyenkor egyéb eljárásokhoz kell fordulnunk.
Elsősorban igyekeznünk kell mély belégzéseket kiváltanunk, hogy igy a finom bronchiolusokat átjárhatókká tegyük. Erre szolgál a következő eljárás: 35 C°mustár fürdőbe helyezzük a csecsemőt, és 2 percz múlva onnan kiemelve 20 C°vízzel tarkón öntjuk. Mély és hosszú belégzés erre a reakció.
Adhatunk esetleg hánytatót is. Rp. Inf. rad. Ipecac. 1,0:25,0.
A fürdő után végezzünk vénaesectiot, és 15—30 cm3 vért bocsájthatunk ki. A vénasectio helyett alkalmazhatunk piócát is.
Egy piócával az utánérzést is számítva átlag 20 cm3 vért bocsájthatunk ki.
A szív erősítésen a kamphoron kívül cofleint is adhatunk, én részemről alkohol óvatos adagolását is ajánlom. Esetleg jó hatásúak még az oxygen-belégzések is.
Az itt említett eljárások drastikus eljárások, és hogy melyiket mikor alkalmazzuk, azt a szív állapota, a cyanosis és a dyspnoe foka határozza meg. Első sorban a szívet kell stimulálnunk, és azután igyekezzünk a tüdő vérbőségére elvonólag hatni.
Gondoljunk mindig arra, hogy a hánytatás, a hűvös fürdök gyengítik a szívet, és kétélű fegyverek, és ezen eljárások csak akkor alkalmazandók, amidőn légszomj, az atelectasiak, a hörgőkben levő váladék pangása, felületes légzés, heveny tüdőoedema, szigorú indikációjukat szabja meg, de teljesen szeszélyes, és hiábavaló eljárások, ha a tüneteket pl. nagy kiterjedésű infiltráció okozza. Az életet közvetlen veszélyeztető tünetek megszűnte után, vagy az esetben, ha ilyenek egyáltalában nem állottak fenn, a mellkas borogatásán kívül esetleg köptetőket adhatunk. De adjunk minden esetben coffeint, és salicylkeszitmenyeket. A salicylnek nemcsak antipyretikus hatása van, de a grippés megbetegedéseknél direkt baktericid is. A salicylen kívül szóba jöhet még a chinin is, végbélkúpok alakjában. Még igen jó hatását láttam a Creosotal Heydin-nek is, napi 1 —5 dózisban Aquae dest. es Syr. Rubi Idei aa. keverékében is.
Hogy jó és eléggé nedves levegőről is kell gondoskodnunk, azt külön ki kell emelnünk.
Erős és hiábavaló köhögési ingernél adjunk narcotinumokat; pl. codeint, de ha elértük a célt, hagyjuk rögtön abba, jó oldószer sokszor a jód nátrium.
Megjegyzés Dr. Harmat Györgytől: Ma újra egyre gyakrabban alkalmazunk pióca kezelést, persze nem csecsemőknél, de érdekes újbóli előkerülése az orvosi gyakorlatban.
Hirudoterápia – gyógyítás piócákkal
Az orvosi pióca nyála 140 hatóanyagot tartalmaz. Vezető hatóanyaga a HIRUDIN. A Hirudin voltaképpen nem egységes vegyület, hanem egy 64-66 aminosavból álló vegyület család összefoglaló neve. A hirudin a piócák feji részében található. Fontos megjegyezni, hogy a Hirudin egy fontos, de nem egyedüli hatóanyaga az orvosi piócának.
A pióca sok egyéb, biológiailag aktív anyagot, enzimeket, enzim-inhibitorokat és más fehérjéket is kiválasztanak, mint például a Heparin és annak származékai.
Mire jó a hirudo (pióca) terápia?
-Szív és érrendszeri megbetegedések
- Krónikus bronchitisz, tüdőgyulladás, asztma
